비급여 진료 과다 이용자, 보험료 최대 4배 오른다 - segye.com

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내년부터 실손의료보험이 ‘보험금을 많이 탈수록 보험료를 더 내는’ 방식으로 바뀐다. 정부는 ‘보험료 차등제’ 도입을 큰 틀로 정하고 세부내역을 조율 중이다. 앞서 지난달 말 보험연구원은 실손보험 개편 방향을 가늠할 수 있는 개선안을 내놓았다. 비급여 도수 치료·자기공명영상진단(MRI) 등을 많이 이용한 소비자에게 이듬해 보험료를 최대 3∼4배 더 받는 방안을 담았다. 소수의 과잉 진료로 모든 가입자의 보험료가 오르고 보험사는 ‘팔수록 손해인’ 구조를 해결하기 위한 대책이다.

금융위원회는 개선안을 토대로 각계 의견을 수렴해 실손보험 개편안을 이달 안에 발표하고, 이르면 내년 상반기부터 시행한다. 개편된 4세대 실손은 신규 가입자부터 적용된다. 실손 미가입자라면 바뀌는 제도의 득실을 따져 가입 시기를 조율할 필요가 있다. 기존 가입자라면 현재 상품의 보장 내용과 보험료, ‘건강할수록 부담이 줄어드는’ 새 실손보험의 장단점을 비교해 갈아타기 여부를 고려하면 된다.

◆비급여 오남용 ‘얌체족’ 부담 늘어

개편 내용의 핵심은 보험료 차등제다. 병원에 간 적 없는 가입자의 보험료는 할인하고 비급여 진료를 과하게 이용하는 소수 가입자의 부담은 가중하려는 것이다.

보험연구원이 제안한 개선안은 실손보험을 급여 항목만 보장하는 기본형과 비급여를 포함하는 특약형으로 나눴다. 급여 항목은 건강보험이 적용되는 진료를 의미한다. 주로 치료 목적의 필수 의료에 해당한다.

40세 남성이 매달 실손보험료로 1만3900원 정도를 낸다면 A보험사의 기존 ‘착한실손’ 보험료는 기본형(급여·비급여 포함) 1만497원에 특약형을 더해 산출됐다. 특약형 보험료는 도수치료·체외충격파치료 등 1303원, 주사료 606원, MRI·MRA 1516원으로 구성됐다. 반면 4세대 실손은 기본형(급여·4894원)과 특약형(비급여·9029원)으로 이분화된다.

이 중 비급여 특약은 매해 본인의 의료 이용량에 따라 할인·할증된다. 연구원이 예시로 든 A보험사의 경우 할증단계 수에 따라 보험료가 달라진다.

할증을 5단계로 나누면, 전체 가입자의 2%만 이듬해 보험료가 크게 뛴다. 보험금을 많이 탄 상위 0.4% 가입자는 다음해 보험료가 최대 4배(할증률 300%) 오른다. 반면 한 번도 보험금을 청구하지 않은 71.5%의 가입자는 오히려 보험료가 5% 내려간다. 병원을 드문드문 간 26.5%의 소비자는 보험료가 그대로다. 9단계로 나눌 경우에는 보험금 청구액 상위 1.4%의 가입자가 이듬해 보험료를 3배(200%) 더 내게 된다. 할인·할증 대상은 매년 달라진다.

연구원은 보험료 할증이 걱정돼 병원에 가지 않다가 병을 키우는 것을 막기 위한 장치도 제안했다. 중증질환자나 장기요양등급 대상 등 일부 가입자는 할인·할증을 적용받지 않도록 신중하게 검토해야 한다고 밝혔다.

통원 진료 때 본인이 내야 하는 최소 공제금액은 급여 진료는 1만원, 비급여 진료는 3만원으로 인상한다. 현재는 의료기관에 따라 8000~2만원 수준이다. 자기 부담률 상향도 검토된다. 현재 자기부담률은 급여 진료가 10~20%, 비급여는 20%이다. 이를 급여는 20%로, 비급여는 30%로 확대하는 안이 테이블에 올랐다. 금융위 관계자는 “자기부담률 상향은 신중하게 재검토할 필요가 있다”고 여지를 뒀다.

금융위는 4세대 실손보험의 보험료 인하폭이 ‘표준화실손’(2009년 10월~2017년 3월 판매) 대비 약 40~50%, ‘착한실손’(2017년 4월 이후 판매) 대비 10.3% 수준일 것으로 예상했다.

◆팔수록 손해인 실손…4년 만에 개편

실손보험은 제도 개편 시기에 따라 2009년 10월 이전에 판매한 구실손, 2017년 4월 이전에 판매한 표준화실손, 이후 판매한 착한실손으로 나뉜다. 시기별로 자기부담률이 신설되고 보험료 변경주기·보장구조 변경주기가 달라졌다.

정부가 불과 4년 만에 제도 개편에 나선 이유는 일부의 과잉 진료로 가입자와 보험사의 부담이 누적되고 있기 때문이다. 실손보험은 소수 가입자가 보험금 혜택을 보는 구조다. 입원의 경우 2018년 보험금을 전혀 청구하지 않은 가입자는 전체의 90.5%에 이른다. 반면 보험금을 청구한 가입자 중 상위 10%가 전체 보험금의 48.5%를 가져갔다. 금액으로는 1조2141억원, 1인당 지급액은 598만원에 이른다. 외래 진료 역시 무청구자가 전체의 69%였다.

일부 가입자·의료계의 도덕적 해이로 비급여 진료가 늘면서 실손보험 손해율도 심각하다. 지난해 실손보험 손해율은 133.9%, 올 상반기에는 코로나19로 불필요한 병원행을 자제했음에도 131.7%에 달했다. 가입자에게 받은 실손보험료는 1만원인데, 지급한 보험금은 1만3000원 이상인 셈이다. 이 때문에 최근 일부 회사는 실손보험 판매를 외면하고 있다.